Mississippi hat Medicaid-Finanzierung abgelehnt. Es tötet Krankenhäuser.

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Mississippi ist einer von zehn Bundesstaaten mit republikanisch geführten Parlamenten, die weiterhin Bundesmittel zur Ausweitung der Krankenversicherung für die Armen ablehnen, was den finanziellen Druck auf Krankenhäuser erhöht.

Von Sharon LaFraniere

GREENWOOD, Miss. – Seit seiner Eröffnung in einem umgebauten Holzhaus vor 117 Jahren hat sich das Greenwood Leflore Hospital zu einem medizinischen Zentrum für diesen Teil des fruchtbaren, aber verarmten Deltas von Mississippi entwickelt, mit 208 Betten, einer Intensivstation und einer Reihe von Krankenhäusern begehbare Kliniken und ein modernes Backstein-Glas-Gebäude.

An einem Wochentag waren es jedoch nur 13 stationäre Patienten, die auf einer Station untergebracht waren. Die Intensivstation und die Entbindungsstation waren wegen Personalmangels geschlossen und im Rest des Gebäudes herrschte unheimliche Stille – alles Anzeichen dafür, dass es im Krankenhaus zu viele arme Patienten gab.

Greenwood Leflore hat allein im vergangenen Jahr 17 Millionen US-Dollar verloren und verfügt nun nur noch über ein paar Millionen Barreserven, sagte Gary Marchand, der Interimschef des Krankenhauses. „Wir gehen weg“, sagte er. "Es passiert gerade."

Landkrankenhäuser haben im ganzen Land mit Bevölkerungsrückgängen, steigenden Arbeitskosten und einer langfristigen Verlagerung hin zur ambulanten Versorgung zu kämpfen. Aber diese Probleme wurden durch eine politische Entscheidung in Mississippi und neun anderen Bundesstaaten, die alle über republikanisch kontrollierte Parlamente verfügen, noch verschärft.

Sie haben das Angebot der Bundesregierung abgelehnt, fast alle Kosten für die Ausweitung der Medicaid-Versicherung für die Armen zu übernehmen. Und das hat zu zusätzlichen Kosten für Krankenhäuser geführt, da sie Patienten, ob versichert oder nicht, gesetzlich nicht abweisen können.

Nach Angaben der American Hospital Association waren zwischen 2010 und 2021 fast drei Viertel der ländlichen Krankenhausschließungen auf Bundesstaaten zurückzuführen, die sich gegen die Ausweitung von Medicaid entschieden oder diese erst kürzlich eingeführt hatten.

Expansionsgegner, die sich in Texas, Florida und weiten Teilen des Südostens durchgesetzt haben, sagen typischerweise, dass sie die Staatsausgaben unter Kontrolle halten wollen. Die Staaten müssen 10 Prozent der Kosten aufbringen, damit die Bundesregierung die restlichen 90 Prozent freigeben kann.

Doch die Zahl der Verweigerer nimmt ab. North Carolina war am Montag der 40. Bundesstaat, der Medicaid ausgeweitet hat, seit 2014 gemäß den Bestimmungen des Affordable Care Act von 2010 die Möglichkeit eröffnet wurde, alle Erwachsenen mit einem Einkommen unter 138 Prozent der Armutsgrenze abzudecken. Das Gesetz, ein großer Sieg für Präsident Barack Obama, hat sich weiterhin den Bemühungen der Republikaner widersetzt, es zu töten oder einzuschränken.

„Dieser Streit über die Schließung ländlicher Krankenhäuser war ein unglaublich überzeugendes Argument für die Wähler“, sagte Kelly Hall, Geschäftsführerin des Fairness Project, einer landesweiten gemeinnützigen Organisation, die erfolgreich Abstimmungsmaßnahmen zur Ausweitung von Medicaid in sieben Bundesstaaten vorangetrieben hat.

In Mississippi, einem der ärmsten Bundesstaaten des Landes, haben die fehlenden Bundesgelder für die Gesundheitsversorgung dazu beigetragen, dass sich inzwischen eine ausgewachsene Krankenhauskrise entwickelt hat. Laut Experten arbeiten landesweit nur wenige der über 100 Krankenhäuser in Mississippi profitabel. Die kostenlose Pflege kostet sie etwa 600 Millionen US-Dollar pro Jahr, was 8 bis 10 Prozent ihrer Betriebskosten entspricht – ein höherer Anteil als fast irgendwo sonst im Land, so der staatliche Krankenhausverband.

Die Ausweitung von Medicaid würde laut einem Bericht des Büros des State Economist aus dem Jahr 2021 einen Zufluss von Bundesmitteln in Höhe von etwa 1,35 Milliarden US-Dollar pro Jahr für Krankenhäuser und Gesundheitsdienstleister freisetzen.

Und es würde etwa 100.000 nicht versicherten Erwachsenen, die weniger als 20.120 US-Dollar pro Jahr verdienen, in einem Bundesstaat, in dem die Sterblichkeitsrate bei Herzerkrankungen, Schlaganfall, Diabetes, Krebs, Nierenerkrankungen und Lungenentzündung die höchsten oder nahezu die höchsten des Landes ist, eine medizinische Versorgung garantieren. Auch die Säuglingssterblichkeit ist enorm hoch, und im Delta gibt es landesweit die höchste Rate an Fuß- und Beinamputationen aufgrund von Diabetes oder Bluthochdruck.

Gesundheitsbehörden führen diese Zahlen zum Teil auf die hohe Zahl nicht versicherter Einwohner zurück, die keine Vorsorgeleistungen in Anspruch nehmen.

„Ich kann Ihnen sagen, dass ich eine Reihe von Patienten habe, die für den Rest ihres Lebens an der Dialyse leiden und an Nierenversagen leiden, weil sie sich die Medikamente gegen ihren Blutdruck nicht leisten konnten, was dazu führte, dass ihre Nieren schlecht wurden“, sagte Dr. John Lucas, ein Chirurg aus Greenwood Leflore.

Unter den Erwachsenen in Mississippi haben nur behinderte Menschen und Eltern mit extrem niedrigem Einkommen sowie die meisten schwangeren Frauen Anspruch auf Medicaid. Viele der Nichtanspruchsberechtigten sind außerdem zu arm, um Anspruch auf die Steuergutschriften für Versicherungen nach dem Affordable Care Act zu haben, sodass sie keine bezahlbaren Optionen haben.

Das Gleiche gilt für fast zwei Millionen andere Amerikaner, die in den Staaten leben, die Medicaid nicht ausgeweitet haben. Laut einer Studie des Center on Budget and Policy Priorities aus dem Jahr 2021, einer gemeinnützigen Forschungsgruppe, sind drei von fünf Erwachsenen farbiger Hautfarbe. In Mississippi sind mehr als die Hälfte Schwarze.

Gouverneur Tate Reeves, ein Republikaner, und wichtige republikanische Gesetzgeber des Bundesstaates argumentieren, dass ein größeres Mississippi-Programm nicht im besten Interesse der Steuerzahler sei. Der Gouverneur sagt, dass der Überschuss des Staates in Höhe von 3,9 Milliarden US-Dollar am besten zur Abschaffung der Einkommenssteuer in Mississippi verwendet werden könnte.

„Geben Sie nicht einfach dem Druck der Demokraten und ihrer Verbündeten in den Medien nach, die auf die Ausweitung von Obamacare, Sozialhilfe und sozialisierter Medizin drängen“, sagte Herr Reeves in seiner jährlichen Rede zur Lage des Staates im Januar.

Gegner argumentieren auch, dass die Neuversicherten von Medicaid abhängig würden und daher weniger wahrscheinlich arbeiten würden. „Ich glaube, wir sollten daran arbeiten, die Leute aus Medicaid herauszuholen, anstatt noch mehr Leute dazu zu bringen“, sagte Philip Gunn, der einflussreiche Sprecher des Repräsentantenhauses der Republikaner.

Doch im Mississippi-Delta, einem flachen Streifen von Feldern mit Mais, Sojabohnen und anderen Nutzpflanzen, der fast so groß ist wie Delaware, versiegt der Zugang zu jeglicher medizinischer Versorgung aus Geldmangel. Hier leben mehr als 300.000 Menschen, etwa zwei Drittel davon sind Schwarze. Fast ein Drittel der Einwohner lebt in Armut, eine Rate, die etwa dreimal so hoch ist wie der Landesdurchschnitt.

Dr. Daniel P. Edney, der oberste Gesundheitsbeamte des Staates, sagte, er habe die Medicaid-Richtlinien nicht festgelegt und er habe darauf geachtet, keine Partei zu ergreifen. Aber er prognostizierte, dass es zu Wüsten im Gesundheitswesen kommen werde, in denen Frauen weite Strecken zurücklegen müssten, um Kinder zur Welt zu bringen, und mehr kranke Menschen sterben würden, weil sie keinen Zugang zu medizinischer Versorgung hätten.

Von den Krankenhäusern des Staates „habe ich vielleicht von zwei gehört, die Gewinn erwirtschaften“, sagte er. Als er Krankenhausmanager fragte, ob die Ausweitung von Medicaid ihre Bilanzen verbessern würde, sagte er: „Sie sagen, es sei ein Game Changer.“

Er prognostizierte, dass fünf Krankenhäuser bald zu reinen Notaufnahmen degradieren würden, in denen Ärzte daran arbeiten, Patienten zu stabilisieren und sie dann in das nächstgelegene Krankenhaus zu verlegen.

Wenn das passiert, werden einige der Kranken es nicht schaffen, sagte Dr. Jeff Moses, Notarzt in Greenwood Leflore.

"Wohin gehen Sie? „Davy Jones‘ Spind“, sagte er. „Es ist sehr dunkel und ich übertreibe nicht. Ich kann mir einfach nicht vorstellen, was mit dieser Gemeinde passieren wird, wenn dieses Krankenhaus schließt.“

Neun Jahre, nachdem die Bundesstaaten mit der Ausweitung von Medicaid begonnen haben, mehren sich die Beweise dafür, dass eine breitere Deckung Leben rettet. In einer Analyse aus dem Jahr 2021 schätzten Forscher des National Bureau of Economic Research, dass in einem Zeitraum von vier Jahren aufgrund der erweiterten Absicherung 19.200 Erwachsene im Alter von 55 bis 64 Jahren mehr überlebten und fast 16.000 weitere überlebt hätten, wenn diese Absicherung landesweit erfolgt wäre.

Andere Studien legen nahe, warum: Die Erschwinglichkeit der medizinischen Versorgung führte zu einer Zunahme regelmäßiger Kontrolluntersuchungen, Krebsvorsorgeuntersuchungen, der Diagnose chronischer Krankheiten und der Verschreibung benötigter Medikamente.

Besonders in den ersten sechs Jahren der Medicaid-Ausweitung, als die Bundesregierung 95 bis 100 Prozent der Kosten übernahm, stellten viele Bundesstaaten fest, dass das Programm einen Nettogewinn für die Finanzen darstellte. Einige Staaten haben Krankenhäusern oder Gesundheitsdienstleistern Steuern auferlegt, um ihren Anteil an den Kosten zu decken, dieselbe Strategie, die auch zur Finanzierung anderer Medicaid-Kosten eingesetzt wird.

Jetzt bietet die Bundesregierung einen neuen Anreiz für die Verweigerer: Im Rahmen einer Pandemie-Hilfsmaßnahme 2021 stimmte sie zu, vorübergehend einen höheren Kostenanteil für einige bestehende Medicaid-Patienten zu übernehmen, wenn die Staaten die Anspruchsberechtigung erweitern.

Das Büro des Staatsökonomen von Mississippi schätzt, dass diese Ersparnisse und andere Ersparnisse zumindest im ersten Jahrzehnt vollständig die etwa 200 Millionen US-Dollar pro Jahr decken würden, die die Medicaid-Ausweitung die Landesregierung kosten würde.

Tim Moore, der Präsident der Mississippi Hospital Association, sagte, die Erweiterung sei „ein Kinderspiel“. Der Staat sei so arm, sagte er, dass die Bundesregierung für jeden Dollar, den er für Medicaid ausgibt, vier Dollar zurückpumpt.

Umfragen, unter anderem von Mississippi Today und Siena College, scheinen zu zeigen, dass die Einwohner Mississippis die Ausweitung von Medicaid unterstützen, unabhängig von ihrer politischen Zugehörigkeit. Brandon Presley, der demokratische Gouverneurskandidat, nennt die Schließung von Krankenhäusern als Grund dafür, Herrn Reeves bei den Wahlen im November eine zweite Amtszeit zu verweigern.

Als mögliches Zeichen politischer Nervosität einigten sich der Gouverneur und der Gesetzgeber kürzlich darauf, die Medicaid-Abdeckung auf schwangere Frauen für 12 Monate nach der Geburt auszudehnen und damit eine bundesstaatliche Politik aus der Pandemie-Ära zu verlängern.

Der Gesetzgeber versucht außerdem, die Krankenhäuser mit einer einmaligen Finanzspritze von 83 Millionen US-Dollar oder mehr zu unterstützen. Aber das ist eine Kleinigkeit im Vergleich zu dem, was der Staat an Medicaid-Zahlungen aufgegeben hat.

Nach Angaben des Krankenhausverbandes hat der Staat seit 2008 vier Krankenhäuser verloren, und Dr. Edney, der staatliche Gesundheitsbeamte, sagte, dass er unweigerlich noch mehr verlieren werde. Er sagte, er mache sich am meisten Sorgen um den Zugang zur Gesundheitsversorgung im Delta, wo er als Kind von Eltern aus der Arbeiterklasse ohne Krankenversicherung aufwuchs.

Am Samstag sagte der Abgeordnete Bennie Thompson, Demokrat aus Mississippi, dass die Opfer eines Tornados, der letzte Woche das Delta heimgesucht hatte, zur medizinischen Behandlung 50 Meilen entfernt gebracht werden mussten, weil das örtliche Krankenhaus keinen Strom hatte. Mehr Medicaid-Dollar, sagte er, hätten es mit einem Notstromgenerator ausgestattet.

Eine Stunde westlich von Greenwood befindet sich Leflore, ein weiteres großes Krankenhaus, das vom Delta Health System betrieben wird, ebenfalls in ernsthaften Schwierigkeiten. Das Krankenhaus verfügt über eine Lizenz für mehr als 300 Betten und beherbergte an einem Tag im vergangenen Monat nur 72 stationäre Patienten.

32 von ihnen blieben in der Notaufnahme, teilweise aufgrund von Pflegekürzungen. Ein Ergebnis ist, dass Patienten, die eine Notfallversorgung suchen, jetzt durchschnittlich zwei Stunden warten, viermal so lange, wie sie sollten, so Amy Walker, die Chefpflegerin. Manche gehen einfach raus.

Die Intensivstation für Neugeborene wurde im vergangenen Juli geschlossen. Jetzt müssen Babys in Not mit einem Krankenwagen oder Hubschrauber 125 Meilen südlich nach Jackson gebracht werden.

Geschäftsführerin Iris Stacker sagte, das Krankenhaus könne bis Ende des Jahres geöffnet bleiben; Danach macht sie keine Versprechungen mehr. Sie hofft, dass Bundeszuschüsse dazu beitragen werden, die Türen offen zu halten, obwohl der Staat es versäumt hat, Medicaid auszuweiten.

Aber sie sagte: „Es ist sehr schwer, die Bundesregierung um mehr Geld zu bitten, wenn hier so viel Geld steht, das wir nicht antasten werden.“

Eine Top-Nachricht auf der Website von Greenwood Leflore ist jetzt eine Spendenaufforderung. Bisher hat das Krankenhaus weniger als 12.000 US-Dollar gesammelt.

Mike Hardin, ein 70-jähriger Rentner, war eines Tages einer von wenigen stationären Patienten. Er war zwei Tage zuvor mit undeutlicher Sprache in die Notaufnahme gekommen. Die Ärzte diagnostizierten schnell einen Schlaganfall und schickten ihn nun mit überarbeiteten Medikamenten nach Hause.

„Sie müssen etwas tun, um dieses Krankenhaus offen zu halten“, sagte er, als er aus seinem Zimmer gerollt wurde. „Die Menschen in dieser Gegend hätten keinen anderen Ort, an den sie gehen könnten.“

Die Ambulanzen des Krankenhauses sind größtenteils noch in Betrieb, und die Ärzte dort sagen, dass ihre Fallzahlen voll von verarmten Patienten sind, die früher hätten behandelt werden sollen.

Dr. Abhash Thakur, ein Kardiologe, sagte, er habe routinemäßig Patienten im Spätstadium einer Herzinsuffizienz gesehen, die noch nie einen Kardiologen aufgesucht oder Herzmedikamente verschrieben bekommen hatten. Manche haben nur noch 10 Prozent ihrer Herzfunktion übrig.

„Sie sind keine Ausnahme“, sagte er, bevor er einen 52-jährigen Mann untersuchte, der wegen seiner Herzerkrankung einen Rollstuhl benutzt. „Wahrscheinlich werde ich jeden Tag ein paar davon sehen.“

Dr. Raymond Girnys, ein Allgemeinchirurg, hatte gerade einen Mann Ende 50 behandelt. Er sagte, dass sich der Mann eine Woche zuvor beim Gehen in seinen Tennisschuhen auf einem Feld einen Stich in den Fuß an einem spitzen Stock zugezogen hatte.

Der Mann suchte erst dann einen Arzt auf, als sich sein Fuß entzündete, da er arm und nicht versichert war. Dr. Girnys wies auf die Ironie hin: Wenn sein Patient seinen Fuß verlieren würde, hätte er Anspruch auf Medicaid, weil er dann behindert wäre.

„Wenn sie versichert wären, hätten sie keine Angst, sich behandeln zu lassen“, sagte er.

Margot Sanger-Katz trug zur Berichterstattung bei. Kitty Bennett und Susan C. Beachy haben zur Forschung beigetragen.

In einer früheren Version dieses Artikels wurde der Anteil der schwarzen Einwohner des Mississippi-Deltas falsch angegeben. Es sind etwa zwei Drittel, nicht annähernd 35 Prozent. Der Fehler wurde in einer Bildunterschrift wiederholt.

Wie wir mit Korrekturen umgehen

Sharon LaFraniere ist eine investigative Reporterin. Sie war Teil eines Teams, das 2018 einen Pulitzer-Preis für die Berichterstattung über Donald Trumps Verbindungen zu Russland gewann, und eines anderen Teams, das 2021 für die Berichterstattung über die Covid-19-Pandemie Pulitzer-Finalistin war. Mehr über Sharon LaFraniere

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